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I. Mandant/Anspruchsteller:

Name *

Vorname

Nachname

Anschrift *

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Anschrift Zusatz

Ort

Bundesstaat / Provinz / Region

Telefon *

Geburtsdatum *//

Gesetzliche Vertreter (bei Minderjährigen: beide Elternteile; bei Betreuten: eingesetzter Betreuer):

Rechtsschutzversicherung vorhanden? *

Ja
Nein

Selbstbeteiligung *

Ja
Nein

II. Anspruchsgegner:

Name *

Vorname

Nachname

Anschrift des Anspruchsgegners *

Adresse Zeile 1

Anschrift Zusatz

Ort

Bundesstaat / Provinz / Region

Art des Schadens *

Arzthaftung
Verkehrsunfall
Unfall
Sonstige (z.B. Körperverletzung etc.)

Schadenstag *//

Zeitpunkt *

Ort des Vorfalls *

Schilderung des Schadenshergangs

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